建设单位名称

工 程 名 称

工程规模（面积／层数／造价等）

施工许可证编号

联系人

手机

项目负责人

情况

原中标项目负责人

变更后项目负责人

姓     名

身份证号码

注册证书号码

专业

申请事项及理由

建设单位□    施工单位□    监理单位□

负责人签字：__________          (单位公章)        年      月      日    

经 办

意 见

处 室

意 见

                                 (盖章)       年      月      日 

分管局长意见

                                               年     月      日

注：施工，监理单位备案时附带建设单位出具的情况报告、变更原因的相关证明材料、中标通知书、施工许可证复印件注册执业证书、身份证原件和复印件。法人授权书，质量承诺书等需变更后的负责人亲自到场签名确认。